Иногда вместо того, чтобы тратить время в попытках довести состояние обоих супругов до состояния, которое расценивается как здоровое, врачи советуют (или сами пациенты склоняются) немного помочь природе — провести оплодотворение не обычным, привычным, старым казацким методом, а искусственным. Показания к искусственному оплодотворению различны, причем они зависят от причины бесплодия, а выбор типа процедуры диктуется тяжестью нарушений в паре. Наиболее простой и наиболее распространенный вид искусственного оплодотворения — ИГО (искусственное гомологичное оплодотворение) при котором здоровой женщине вводят в половые пути сперму мужа. Введение осуществляют в канал шейки матки или в саму полость матки. К ИГО прибегают в двух случаях: если есть шеечный фактор бесплодия (т.е. слизь шейки матки обездвиживает сперматозоиды) и когда в сперме мало подвижных сперматозоидов. В этом случае врачи помогают сперматозоидам пройти почти две трети пути до яйцеклетки, что повышает вероятность оплодотворения. ИОСД (искусственное оплодотворение спермой донора) проводят, если женщина здорова, но одинока или у ее мужа полностью бесплодная сперма. В этом случае женщина (если она одинока) или супружеская пара подписывают заявление-обязательство, согласно которому признают ребенка своим и берут на себя все родительские права и обязанности. Далее идут методы искусственного оплодотворения, стоящие на порядок выше — ЭКО и ИКСИ. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) — процедура, при которой у женщины, страдающей нарушениями цикла, имеющей непроходимые трубы или вообще не имеющей труб, оперативным путем берут яйцеклетку и оплодотворяют (спермой мужа или донора — вопрос отдельный), а затем подросший эмбрион вводят в матку для последующего развития обычной беременности. Кроме того, ЭКО — лучший из современных метод лечения мужчин с низким содержанием сперматозоидов в сперме.
Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) был впервые применен в медицинской практике в 1978 году. Суть процедуры сводится к получению из яичников женщины созревших яйцеклеток, оплодотворению их сперматозоидами мужа (донора), выращиванию получившихся эмбрионов в специальной среде вне организма женщины (инкубаторе) и переносу эмбрионов в матку. Метод ЭКО относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые используются в случае, когда лечение бесплодия средствами «первой линии» (индукция овуляции, внутриматочная инсеминация, оперативное лечение) не приносит результатов («Показания и противопоказания к ЭКО»). Помимо экстракорпорального оплодоворения методы ВРТ включают ИКСИ (оплодотворение одним сперматозоидом), криоконсервацию (замораживание) эмбрионов и др. Для понимания метода ЭКО кратко рассмотрим такие нюансы данной процедуры:
основные этапы программы ЭКО
лекарственные препараты для ЭКО
риски при проведении программы ЭКО
стоимость лечения данным методом. Этапы программы ЭКО
Целью лечения методом ЭКО является получение большого числа яйцеклеток для экстракорпорального оплодотворения (оплодотворение вне организма женщины, в искусственных условиях) спермой мужа (или донора) и перенос полученных таким оразом эмбрионов в полость матки женщины. Лечебный цикл ЭКО длится 15—30 дней (в зависимости от вида протокола) и состоит из 4-х последовательных этапов:
1. Стимуляция овуляции — на этом этапе стимулируется рост и созревание яйцеклеток женщины при помощи различных лекарственных препаратов, таких как Декапептил, Диферелин, Пурегон, Менопур, Прегнил и др.; процедура стимуляции овуляции включает:
лабораторные исследования – для контроля над процессом созревания яйцеклеток необходимо периодическое определение концентрации гормона эстрадиола в крови женщины;
ультразвуковой мониторинг — проводится с целью контроля развития фолликулов в яичниках и состояния эндометрия (слизистой оболочки матки); («Бесплодие и состояние эндометрия»)
2. Пункция фолликулов — процедура забора созревших яйцеклеток из фолликулов. Для этого во все фолликулы яичника женщины вводится специальная игла, через которую отсасывается фолликулярная жидкость, содержащая яйцеклетку. 3. Культивирование эмбрионов — на этом этапе ведется наблюдение за процессом оплодотворения яйцеклеток и развития эмбрионов;
4. Перенос эмбрионов — при помощи катетера (специальная тонкая пластиковая соломинка) эмбрион помещается в полость матки. Катетер вводится через канал шейки матки;
Лекарственные препараты для ЭКО
На разных этапах проведения программы ЭКО используются различные лекарственные препараты. На первом этапе это подготовка организма женщины к последующей стимуляции овуляции, на втором — для стимуляции созревания и роста яйцеклеток. После переноса эмбрионов применяются лекарства, поддерживающие состояние слизистой оболочки матки, тем самым повышая шанс на успех программы ЭКО. Агонисты гонадолиберина (а-ГРГ) — «Диферелин», «Декапептил». Данные препараты используются для подготовки яичников к стимуляции. Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) — «Огралутран», «Цетротид». Применяются для предотвращения преждевременной овуляции на завершающем этапе стимуляции. Препараты гонадотропных гормонов — «Менопур», «Пурегон». Данные препараты содержат гормоны гонадотропины (эндокринная железа гипофиза) — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон), регулирующие процесс созревания фолликула. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) — «Прегнил», «Профази». Используются для завершения процесса созревания яйцеклеток.
Препараты прогестерона — «Утрожестан», «Дюфастон». Влияют на состояние слизистой оболочки матки и подготавливают ее к процессу переноса эмбрионов. Прогинова — препарат подготавливает слизистую оболочку матки к переносу эмбрионов. Риски при проведении программы ЭКО
Увы, после проведения лечения методом ЭКО в ряде случаев беременность может и не наступить. Существуют некоторые факторы, приводящие к неудаче программы ЭКО:
при стимуляции овуляции отсутствует рост яйцеклеток;
преждевременная овуляция;
невозможность получения яйцеклетки при пункции;
плохое качество полученных яйцеклеток;
отсутствие оплодотворения из-за патологии спермы и\или плохого качества яйцеклеток;
возможнсть проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов. Остутсвие процесса деления клеток эмбриона или образование эмбриов плохого качества;
проблемы имплантации (прикрепления) эмбрионов в полости матки. Икси (icsi) — от англ.Intra Cytoplasmic Sperm Injection — «Введение сперматозоида в цитоплазму ооцита» — это разновидность ЭКО, предназначенная для оплодотворения женщины спермой мужчины со сниженными показателями подвижности и даже общего содержания сперматозоидов. При этом проводится процедура, при которой единственный или несколько сперматозоидов помещают внутрь зрелой яйцеклетки для последующего оплодотворения. При этом, ИКСИ позволяет обойти трудности, связанные с особенностями оболочки яйцеклетки. Дело в том, что порой оплодотворение не происходит, несмотря на то, что и сперматозоиды, и яйцеклетка нормальны. Но из-за каких-то особенностей строения наружной мембраны яйцеклетки сперматозоиды не могут проникнуть через нее. Микроинъекция внутрь позволяет обойти все барьеры, причем после инъекции живых сперматозоидов частота оплодотворения достигает 70—80%. Процедура ИКСИ как правило выполняется при мужском бесплодии, связанном со снижением оплодотворяющей способности сперматозоидов («Мужское бесплодие»). Этот метод обеспечивает проникновение в яйцеклетку сперматозоида, предварительного отобранного по морфологическим и другим характеристикам. Метод ИКСИ используется в программе ЭКО -он является одним из вариантов процедуры оплодотворения in vitro. Если для проведения программы ЭКО требуется большое количество качественных сперматазоидов, то для ИКСИ достаточно одного — таким образом качество спермы почти не влияет на частоту наступления беременности. Показаниями к проведению ИКСИ являются:
отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия);
пониженная концентрация сперматозоидов — менее 2 млн/мл (олигозооспермия);
наличие менее чем 1 млн активных сперматозоидов в 1 мл эякулята (астенозооспермия);
наличие менее чем 5% сперматозоидов, имеющих нормальное строение (тератозооспермия);
сочетанная патология сперматозоидв (сочетание нарушений в концентрации, подвижности, строении сперматозоидов, снижающее оплодотворяющую способность спермы);
антиспермальные антитела в эякуляте (результат MAR-теста более 50%), препятствующие естественному оплодотворению. Неудачи оплодотворения яйцеклетки при программе ЭКО
Техника проведения процедуры ИКСИ
ИКСИ проводят в день получения яйцеклеток либо на следующий день в случае отсутствия самостоятельного оплодотворения. До проведения ИКСИ удаляются клетки лучистого венца («Физиология зачатия»), окружающие яйцеклетку. Процедура проводится только на зрелых яйцеклетках при условии наличия первого полярного тельца. Сперматозоиды для ИКСИ получают из эякулята либо хирургическим путем. Посредством микроинструментов при многократном увеличении выбирается сперматозоид с хорошими показателями качества. Он размещается в микроигле, которой прокалывают блестящую оболочку яйцеклетки, после чего сперматозоид попадает в цитоплазму яйцеклетки. Так осуществляется оплодотворение всех яйцеклеток, полученных при пункции. Этапы проведения процедуры ИКСИ
1. Иммобилизация сперматазоида — сперматозоид обездвижевается путем перетирания его хвоста. 2. Засасывание сперматазоида в специальную иглу. 3. Закрепление ооцита на присоске
4. Прокол ооцита и отсасывание небольшого количества ооплазмы
5. Инъекция сперматозоида вместе с ооплазмой. Вероятность оплодотворения после ИКСИ
Показатели наступления оплодотворения после ИКСИ колебаются от 20% до 60%. Существует вероятность того, что яйцеклетка не оплодотворится. Это может быть связано с трудностями процедуры ИКСИ (вероятное повреждение яйцеклетки), либо с качеством половых клеток. К примеру, выбранные сперматозоиды для проведения ИКСИ имеют хорошие внешние качественные показатели (подвижность и строение) и в то же время содержать хромосомные аномалии. Качественные характеристики яйцеклеток тоже сильно влияют на исход ИСКИ. В среднем частота оплодотворения яйцеклетки после ИКСИ практически не отличается от результатов обычной программы ЭКО и составляет 30—35%. Условия успешного ИКСИ
получение подвижных сперматозоидов из эякулята либо яичка мужчины
наличие качественных ооцитов у женщины. Частота наступления беременности после проведения ИКСИ падает при двух довольно редких состояниях — это отсутствие подвижных сперматозоидов и глобозооспермия.Cтепень тяжести мужского бесплодия не влияет на вероятность успеха ИКСИ. Также не выявлено влияния на исход ИКСИ таких показателей как количество, подвижность и морфология сперматазоидов. Генетический риск ИКСИ
Наиболее сложной проблемой при проведении ИКСИ для лечения мужского бесплодия является возможная передача потомству генов с дефектами. Поэтому перед проведением ИКСИ необходим предварительный генетический скрининг, позволяющий определить имеющиеся аномалии. Само по себе проведение процедуры ИКСИ не способно привести к генетическим нарушениям у потомства. Но генетический груз, вносимый бесплодными родителями, сказывается на репродуктивном здоровье будущих поколений. Большие надежды в решении этой проблемы подает метод преимплантационной генетической диагностики, дающего возможность анализа конкретного эмбриона на предмет хромосомных или генных отклонений на стадии 6 и более бластомеров.
ИКСИ рекомендована, если при наличии нормальной спермы не было получено оплодотворение хотя бы при одной процедуре ЭКО, а также супружеским парам, в которых у мужчины непроходимы семявыносящие пути и нет шансов на оплодотворение с помощью обычного ЭКО. Если же в эякуляте нет сперматозоидов вообще, то для ИКСИ берут сперматозоиды непосредственно из яичек (метод называется ТЕЗА) или из их придатков (метод называется МЕЗА). Эти делают одновременно с пункцией фолликулов у женщины. Говоря об ЭКО и его разновидностях, невозможно не упомянуть о технических средствах, которые позволяют осуществить вмешательство. Ведь иметь дело с микроскопической клеткой, причем живой, а не безжизненной, совершать действия с еще более мелкими отдельными частями клетки и при этом не нарушать ее жизнедеятельность — все это требует инструментов высочайшего класса. И, конечно, соответствующих специалистов — эмбриологов. Хотя манипуляции с живой клеткой давно стали рутиной научных исследований, в лечении бесплодия эти методики стали применять только в 90-х годах. Под микроскопом проводят самые разные действия: разделение сперматозоидов, рассечение оболочки яйцеклетки, введение сперматозоида в яйцеклетку и другие. Для проведения подобных операций необходим набор МИКРОинструментария: специальный, так называемый инвертируемый микроскоп, МИКРОманипуляторы, МИКРОиньекторы и МИКРОпипетки. Как во многих других областях высоких технологий, на первом месте среди поставщиков такого оборудования стоят японцы. Именно их оборудование для клеточных манипуляций считают образцом. Микроманипуляторы — это точнейшие электромеханические устройства, которые копируют движения рук врача микродвижениями инструментов. Есть два вида микроманипуляторов. Более грубые (если вообще такое слово применимо к подобным инструментам) позволяют быстро передвинуть микропипетку и подвести ее вплотную к объекту. Затем в дело вступают еще более прицельные микроманипуляторы, позволяющие проводить выполнят микрооперацию непосредственно с яйцеклетками и сперматозоидами. Микроманипулятор тонкой настройки удерживает микропипетку, затем плавно перемещает ее в нужном направлении и легко проникает внутрь яйцеклетки. При этом сама яйцеклетка даже не сдвигается — настолько осторожно проникновение. Чтобы исключить малейшую вибрацию, микроманипуляторы закрепляют на предметном столике микроскопа специальными зажимами. К микропипетке подсоединена микропомпа (иньектор), которая, как в шприце, может создать разряжение или избыточное давление в микропипетке. Если нужно удержать яйцеклетку на одном месте, создают небольшое разряжение. Затем к ней подводят другую микропипетку, в которой заранее зафиксирован сперматозоид. Эта пипетка осторожно проникает через оболочку яйцеклетки, и иньектор плавно выталкивает сперматозоид внутрь ее. Для осуществления описанных манипуляций нужны и твердая рука, и точнейшие инструменты. Малейшие ошибки заканчиваются плачевно: повреждением сперматозоида или яйцеклетки, нарушением жизнедеятельности оплодотворенной яйцеклетки, словом — неудачей. Но обычно эмбриологи — специалисты высочайшего класса, для которых нет таких мелких предметов, с которыми они не сумели бы справиться.
