Хронический эндометрит – воспалительное заболевание эндометрия, внутренней оболочки матки, носящее персистирующий характер. Если приводить аналогии, которые обычно, помогают быстрее достичь понимания тех или иных вещей, хронический эндометрит (ХЭ) можно смело сравнивать с многоликими и многорукими азиатскими божествами, наличие рук и лиц у которых является признаком их могущества и наличия множества способностей. Так и ХЭ, тая в себе целый ряд препятствий для наступления и вынашивания беременности, является эдаким многоруким стражем на нашем пути к заветной цели. В этой статье мы попытаемся рассмотреть ХЭ с разных сторон в контексте современных знаний. И ответить на один из возможно главных вопросов, почему существующие методы лечения так разнятся.
ХЭ, несмотря на многочисленность научных исследований и сведения о его значительной распространенности (60—65%), продолжает оставаться terra incognita современной гинекологии [Wiesenfeld et.Al.]. До недавнего времени бытовало сразу несколько заблуждения относительно ХЭ. Диагноз как таковой долгое время не признавали, предполагая при этом, что воспаление охватывает только циклически отторгающийся функциональный слой, на деле же оказалось, что воспалительные процессы распространяются и на базальный слой эндометрия, который остается в матке. Во-вторых, принято считать, что ХЭ развивается исключительно после острого эндометрита, перенесенного после абортов и выскабливаний. Но и это оказалось не совсем так, современные исследования подтвердили, что спектр рисков развития эндометрита, гораздо обширней.
По данным различных авторов, факторами риска развития ХЭ являются все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливание полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после беременностей и родов, использование внутриматочных спиралей (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, деформации полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия, лучевая терапия в области органов малого таза [Кузнецова, Maunt, Stern].
Хронический эндометрит может длительное время протекать, не вызывая вообще никаких симптомов. В некоторых случаях симптомы выражены настолько слабо, что могут оставаться незамеченными.
Основные проявления хронического эндометрита это:
- ноющие боли внизу живота, которые появляются после физических нагрузок или в покое
- боли во время секса
- выделения с неприятным запахом из влагалища (выделения могут быть прозрачными, белыми, желто-зелеными или коричневыми)
- нарушения менструального цикла: отсутствие месячных, частые задержки, нерегулярный менструальный цикл, маточные кровотечения (длительные и обильные месячные), либо кровянистые выделения в середине цикла, незадолго до месячных или вместо месячных
Нарушение детородной функции — одна из основных жалоб больных хроническим эндометритом.
Коварство ХЭ заключается не в самом наличии воспаления, хотя приятного конечно не много, а как и у большинства ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза) кроется в его последствиях. Если, например при сальпингоофорите последствия в виде спаек зачастую видны не вооруженным глазом, то последствия ХЭ «на первый взгляд как будто не видны», но если капнуть, как следует, станет понятен смысл приведенной во введении аналогии. Так при ХЭ наиболее важную роль в развитии нарушений репродуктивной функции имеют иммунологические изменения, в т. Ч. Увеличение числа макрофагов (CD68) в эндометрии больных, выраженный клеточный и медиаторный дисбаланс в эндометрии на фоне хронического воспаления, подавление фагоцитарной активности лейкоцитов, количественное содержание Ig классов M, G и А в эндометриальном секрете в 100 раз превышает показатели здоровых женщин, при умеренном их снижении в сыворотке крови. Следствием чего являются не правильные иммунные реакции при попытках имплантации плода, вызывающие его отторжение. Также при хроническом воспалении эндометрия, происходит нарушение рецепторов половых стероидных гормонов, в основном за счет снижения экспрессии рецепторов эстрадиола и нарушения индекса соотношения рецепторов прогестерона и эстрадиола. С этими нарушениями связаны как недостаточный рост эндометрия, так и различные формы гиперплазии эндометрия. Кроме того, хронически протекающие процессы постепенно приводят к вторичным повреждениям, связанным с атрофией ткани, т.е. если имплантация все-таки происходит, то нехватка питания приводит к гибели эмбриона.
Грамотно назначенное лечение возможно только при полном обследовании, которое включает в себя:
- комплексное микробиологическое исследование (бактериоскопия, рН-метрия вагинального отделяемого, бактериологический посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам);
- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией сосудов матки на 5—9 и 22—24 день менструального цикла;
- определение уровня АМГФ в менструальной крови на 2—3 день менструального цикла;
- аспирационную биопсию с гистологическим исследованием эндометрия, осуществляемой на 7—10 день менструального цикла;
Признаки эндометрита по результатам биопсии:
— Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты.
— Наличие плазматических клеток.
— Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
— Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике. Различия в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности [Haggerty].
- иммуногистохимическое исследование для уточнения неполной морфологической картины, детализации его состояния – выделение рецепторов к эстрогену, прогестерону, Ю-67, СРР-32;
- бактериологический посев эндометрия на флору и чувствительность к антибиотикам;
- профиль адаптационных реакций, типа иммунореактивности, отдельных иммунных показателей (параметры гуморального и клеточного звеньев) [Петров].
На основе проведенной диагностики назначаются:
1) Антибактериальная терапия. Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных микробиологического исследования содержимого влагалища и полости матки, анамнестических указаний на использование антибактериальных препаратов в течение последнего года, от выраженности клинической симптоматики и обширности воспалительного процесса.
2) Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводится коррекция иммунных нарушений. Препараты иммунной коррекции, ВЛОК, УФОК.
3) Второй этап лечения ХЭ направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть продуманным и достаточно продолжительным [Хашукоева]. Метаболическая терапия при ХЭ направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель.
4) Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты. Задачи физиотерапии при ХЭ заключаются в улучшении гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, повышении иммунологических свойств [Хашукоева]. Сюда же можно добавить гирудотерапию, грязевые тампоны, аппликации, орошения матки и многое другое.
5) Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при хроническом эндометрите оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [Sharkey, Stern]. Дорогие читательницы, в этой статье вы так и не обнаружили заветные готовые схемы лечения, так как, я повторюсь еще раз, они подбираются индивидуально, в зависимости от последствий ХЭ. Но надеюсь, совместными усилиями мы сможем победить этот коварный недуг.
ХЭ в цифрах различных исследований:
Среди пациенток с ХЭ 97, 6% составляют женщины репродуктивного периода, что подчеркивает особую значимость данной патологии с точки зрения влияния на репродуктивную функцию [Краснопольский].
У женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) частота ХЭ возрастает до 60% и более. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70% [Шуршалина, Стругацких].
Частота хронического эндометрита в группах с ранними репродуктивными потерями в анамнезе составляет: при самопроизвольном выкидыше – у 90%, 91, 7% – с неразвивающейся беременностью, 83, 3% – с несостоятельными попытками ЭКО, 85, 7% женщин с артифициальным абортом. Констатация хронического эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани после артифициального аборта достигает 25, 8%, самопроизвольного аборта – 28, 3%![Петров]
Литература:
1. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A.Et al.Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease // Obstet Gynecol. 2002.- v. 100.- n 3.- p. 456—63.
2. Кузнецова А. В. Хронический эндометрит // Арх. Патол. 2000; 3 (62): 48–52.
3. Mount S., Mead P., Cooper K.Chlamydia trachomatis in the endometrium: can surgical pathologists identify plasma cell // Adv Anat Pathol. 2001; 8 (6): 327–329.
4. Stern R.A., Svoboda-Newman S.M., Frank T.S.Analysis of chronic endometritis for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction // Hum Pathol. 1996; 27 (10): 1085–1088.
5. Haggerty C.L., Ness R.B., Amortegui A.Et al.Endometritis does not predict reproductive morbidity after pelvic inflammatory disease // Am.J.Obstet.Gynecol. 2003.Vol. 188.P. 141–148.
6. Петров Ю. А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика // Дисс. На соиск. Звания доктора мед. Наук, Москва, 2012
7. Хашукоева А. З., Водяник Н. Д., Хлынова С. А., Цомаева Е. А. Хронический эндометрит проблема и решение // http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/
8. Sharkey A.M., Smith S.K.The endometrium as a cause of implantation failure // Best Practice & Research Clinical Obstetrics Gynecology. 2003; 17 (2): 289–307.
9. Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Туманова В. А. И др. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004, № 5.
10. Шуршалина А. В., Ежова Л. С., Силантьева Е. С. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2004.№ 6. С. 54–56.
11. Стругацкий В. М., Силантьева Е. С.// Акуш. И гин. 2002; 6: 51–53.
Хочу оставить еще в заключении ссылочку на одно практическое руководство для врачей по ХЭ, это ссылка на файл в моем облаке можете смело качать:
Https://cloud.mail.ru/public/5e9411774bd0/%D0%A5%D0%AD
И для совсем продвинутых по патологоанатомическому исследованию эндометрия:
http://www.forens-med.ru/book.php?id=304
