Как проявляется гиперандрогения и можно ли с ней эффективно бороться — об этом корреспондент «МВ» беседует с доцентом кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидатом мед. Наук Натальей Мурашко.
— Часто ли у белорусских женщин встречается гиперандрогения (ГА)?— Статистика не ведется, поскольку это не диагноз, а состояние, которое может вызываться разными причинами. Самая частая — синдром поликистозных яичников. ГА развивается также вследствие врожденной дисфункции коры надпочечников (речь идет о неклассической или форме с поздним началом), опухолей надпочечников или яичников, других эндокринных заболеваний (акромегалия, болезнь Кушинга, гиперпролактинемия). Учет указанных заболеваний проводят не только эндокринологи, но и акушерыгинекологи, причем исключительно по обращаемости. Пришла пациентка к врачу — случай зарегистрирован. Нет — патология остается невыявленной.
— Что заставляет женщину показаться доктору?— Выделяют 5 основных симптомов ГА: избыточный рост волос в андрогензависимых зонах (гирсутизм), угревая сыпь (акне), выпадение волос (алопеция), нарушения менструального цикла и фертильности. Самое тяжелое проявление ГА — вирилизация, когда у женщины становится низким тембр голоса, происходит перестройка тела по мужскому типу, атрофируются грудные железы, увеличивается клитор или же основные симптомы появляются внезапно и очень быстро прогрессируют. Как правило, в этом случае уровень андрогенов превышает норму в разы, чаще источником гиперпродукции андрогенов является опухоль. Нередко ГА проявляет себя еще в подростковом возрасте. Сигналы неблагополучия — угревая сыпь, отсутствие, нарушение периодичности или болезненность месячных, неправильная последовательность появления признаков полового развития.
— Как диагностируется ГА? На что следует в первую очередь обратить внимание доктору?— Первый этап — сбор анамнеза. Следует уточнить, как протекало половое созревание, в каком порядке появлялись его признаки, когда установился регулярный менструальный цикл и сколько длился, были ли беременности и чем завершились. Обязателен осмотр гинеколога, задача которого — оценить строение внешних и внутренних половых органов, в т. Ч. С помощью УЗИ. Следующий этап — гормональное исследование крови. Для исключения ГА анализ берется рано утром — до 9. 30 утра строго натощак (это связано с циркадными ритмами гормонов) в период с 4-го по 7-й день менструального цикла, т. К. Во 2-й его фазе уровень андрогенов меняется физиологически. Кровь исследуется на следующие показатели: тиротропный гормон (ТТГ) — чтобы исключить нарушения функции щитовидной железы; пролактин — надо убедиться, что нет пролактиномы; фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) — для оценки функции гипофиза; тестостерон — яичников, дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) — надпочечников; а также 17-гидроксипрогестерон — скрининговый показатель для исключения поздней формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Организм женщины изменчив, и уровень гормонов меняется от цикла к циклу. Поэтому гормональный анализ обязательно проводится дважды. После подтверждения повышенных показателей следует продолжить диагностический поиск и направить пациентку на более углубленные исследования, например, на проведение нагрузочных тестов. Для получения достоверного результата анализы желательно проводить в специализированной лаборатории с большим потоком исследований и регулярным контролем качества.
— Влияет ли повышенный уровень андрогенов на способность зачать и выносить ребенка?— Это зависит от причины и степени выраженности ГА. Но в целом такое состояние неблагоприятно сказывается на всех женских процессах. У пациентки с признаками гиперандрогении может быть сохранен регулярный менструальный цикл, но желанная беременность не наступает. В таком случае врачу необходимо проверить, вырабатывается ли в яичниках яйцеклетка (ведь кровотечение — еще не показатель того, что все в порядке). Для этого следует определить уровень прогестерона в крови на 17-й день менструального цикла (при его продолжительности 24 дня), на 21-й (при 28-дневном), на 28-й (когда цикл 35 дней). О повышении уровня прогестерона можно также судить, измеряя базальную температуру. С такой задачей женщина может справиться самостоятельно. Еще один способ проверить овуляцию — мгновенные тесты для определения пика ЛГ (принцип использования такой же, как у тестов на беременность).
— Можно ли раз и навсегда вылечить гиперандрогению?— Если причина — гормональноактивная опухоль, то после ее хирургического удаления исчезает и следствие — повышенная выработка андрогенов. При возникновении ГА на фоне других эндокринных заболеваний (например, гиперкортицизма, акромегалии, гиперпролактинемии) компенсация основного недуга способствует регрессии симптомов ГА.
В случае поздней формы врожденной гиперфункции коры надпочечников, обусловленной генетическими нарушениями, кардинально чтото изменить невозможно. Однако реально не только защитить яичники от прогрессирования патологического процесса, но и помочь восстановить менструальный цикл, овуляцию, забеременеть.
— Что нужно делать, чтобы избавиться от угревой сыпи?— Необходимое условие лечения любого косметического дефекта, вызванного ГА, — уменьшение количества циркулирующих в крови андрогенов. Терапия — от местных антибактериальных средств до системных антибиотиков. Чем раньше ее начать, пока не присоединилась вторичная инфекция, тем заметнее будет эффект.
— Когда принято говорить об идиопатическом гирсутизме?— Если есть избыточный рост волос в андрогензависимых зонах, но при повторных исследованиях крови патологическая концентрация андрогенов не обнаруживается и нет никаких других клинических признаков ГА. При этом диагноз «идиопатический гирсутизм» действителен только на момент обследования. Спустя определенное время картина может измениться, например, появятся новые симптомы. В таком случае пациентке следует еще раз обратиться к врачу. При лечении гирсутизма важно помнить, что формирование волоса продолжается от 4 до 6 месяцев. И с теми, которые уже выросли, ничего не сделаешь. Поэтому их удаляют с помощью разных видов эпиляции. Вариант выбирает пациентка в зависимости от ее предпочтений, финансовых и других возможностей. А применение препаратов для уменьшения циркулирующих андрогенов позволит не допустить роста новых волос и препятствовать формированию концевых из пушковых.
— А как определить, избыточное оволосение или нет?— Оценка гирсутизма является субъективной, даже когда это делает врач, не говоря уже о том, когда женщина сама себя «диагностирует». Очень часто пациентке кажется, что у нее избыток волос, а с точки зрения врача все нормально. Важно помнить, что для постановки диагноза «гирсутизм» имеет значение не рост волос по всему телу, а только в т. Н. Андрогензависимых зонах: над верхней губой, на подбородке, спине, пояснице, груди, нижней части живота, плечах и бедрах. Установить наличие и степень гирсутизма можно с помощью оценочной шкалы Ферримана–Галвея, разработанной еще в 60-х годах прошлого века (есть несколько ее модификаций разного уровня сложности).— Всегда ли избыточное оволосение — признак заболевания?— Следует четко разграничивать 2 понятия — гирсутизм как клинический признак ГА и гипертрихоз, при котором рост волос генетически детерминирован и характерен не только для андрогензависимых зон. Например, у брюнеток со смуглой кожей, женщин с примесью южной крови гипертрихоз встречается чаще, чем у светловолосых славянок. Пациенткам необходимо объяснить, что если у бабушки и мамы была такая особенность, то вероятность унаследовать ее очень высока.
— Правда ли, что после отмены применения орального контрацептива «Диане-35» гирсутизм возвращается?— «Диане-35» — комбинированный препарат, в состав которого входит ципротерона ацетат, обладающий выраженным антиандрогенным эффектом. Уменьшение проявлений гирсутизма ожидается через 6–8 месяцев приема препарата. Длительность эффекта после отмены препарата зависит от причин гирсутизма. В любом случае тактику лечения любых проявлений гиперандрогении определяет врач с учетом диагноза и целей терапии, а также наличия противопоказаний у каждой пациентки.
— Можно ли снизить уровень андрогенов с помощью диеты?— В прямом смысле нет. Однако избыточный вес и ожирение, особенно висцеральное, оказывают неблагоприятное влияние на женщин с гиперандрогенией. Это дает дополнительный риск развития артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, а при таком состоянии труднее восстановить фертильную функцию. Поэтому контроль веса и, следовательно, здоровое питание необходимы.
— Запрещено ли пациенткам с гиперандрогенией пребывание на солнце?— Это зависит от причины ГА и степени ее выраженности. К примеру, если у женщины опухоль, то загорать нельзя: пребывание на солнце может спровоцировать рост новообразования. А при синдроме поликистозных яичников ограничений в этом плане нет. Но, разумеется, во всем надо соблюдать меру.
